Soporte Vital Básico con apoyo al SVA : Valoración del Paciente en Adulto

 Según su edad vamos a tener ciertas variaciones debido a las especificidades anatomo - fisiológicas.

 

PACIENTES
 

• NEONATO : Nacimiento 28 días de nacimiento.

• LACTANTE : 28 días de nacimiento 1 año de edad.

• NIÑO : 1 año de edad Inicio de pubertad.

• ADULTO : Inicio de la pubertad.
 

 Una vez se ha valorado la escena y determinamos que es seguro trabajar en ella, nuestro primer contacto con el paciente consiste en verificar SI EXISTE RESPUESTA por parte de éste.

 Para ello, nos acercaremos frontalmente a él, le hablaremos en voz alta y si no abre los ojos procederemos a tocarle vigorosamente en la zona de los hombros, mientras seguimos hablándole para determinar si éste nos responde o no. Si el paciente no responde informaremos de ello a la Central de Comunicaciones y solicitaremos un Soporte Vital Avanzado.

 

 

VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE ADULTO

 Después de verificar la existencia de respuesta, se establecen los siguientes pasos en la valoración del paciente: A-B-C-D-E.

 

• A) MANTENIMIENTO DE LA VÍA AEREA PERMEABLE CON CONTROL CERVICAL.
   

 Todo paciente inconsciente sufre una relajación muscular por la que, en decúbito supino, la base de la lengua cae hacía atrás y obstruye la vía aérea, impidiendo que el paciente respire normalmente. Este hecho, en apariencia tan simple, constituye la mayoría de las muertes evitables en pacientes inconscientes, ya que lleva a la asfixia si no se pone remedio.

 

 Si el paciente NO RESPONDE - ( INSCONSCIENTE)

 Se deberá garantizar la permeabilidad de la vía aérea mediante la apertura de la vía aérea y la limpieza de la misma, siempre y cuando veamos que esta obstruida con un objeto o algo, y lo vamos hacer con el dedo índice en forma de gancho deslizándolo de un lado a otro dentro de la boca, para sacar el objeto, nunca introducir el dedo, por que puedes introducir mas lo que obstruye. Se deberá posicionar al paciente en posición Decúbito Supino (boca arriba) si no lo estuviera. Si existe la posibilidad de que se trate de un paciente traumático debemos mantener desde este momento, y hasta el final de la actuación, la posición neutra y alineada de la cabeza (control cervical) realizando una inmovilización manual de la misma.

 

 Para abrir la vía aérea, disponemos de tres técnicas fundamentalmente:

 

•  Maniobra Frente - Mentón.

•  Maniobra Frente - Mentón sin hiperextensión cervical.

• Maniobra de Tracción Mandibular.
 

 

 

 MANIOBRA FRENTE - MENTÓN

 

 Si no se trata de un paciente traumático. Coloque una mano en la frente y con otra eleve la barbilla, tirando de la frente hacia atrás en el paciente adulto (hiperextendiendo el cuello).

 

 

 

 

 

MANIOBRA FRENTE - MENTÓN SIN HIPEREXTENSIÓN DE CUELLO

 

Se realizará de la misma manera que la maniobra frente - mentón evitando en todo momento la hiperextensión del cuello. Con una mano sobre la frente del paciente se fija la cabeza (se evita la movilización de cabeza y cuello) y con la otra mano se adelanta la mandíbula inferior, traccionando hacia arriba.

 

 

 

  MANIOBRA TRACCIÓN MANDIBULAR

 

 Si sospecha traumatismo, intente evitar la extensión del cuello. Realizaremos esta maniobra. Colocaremos las manos una a cada lado de la cabeza de la víctima , con los codos apoyados sobre la misma superficie en la que yace. Colocaremos los dedos por debajo del ángulo de su mandíbula y la elevamos con ambas manos, desplazando la mandíbula hacia arriba. Si los labios se cierran, utilizar el dedo pulgar para retraer el labio inferior.

 

 Una vez abierta la vía aérea, compruebe que no existe ningún objeto extraño en la cavidad oral. En caso de existir cuerpo extraño será extraído haciendo un barrido digital con el dedo índice de la mano si esta accesible. El barrido digital sólo se realiza si se visualiza un objeto sólido obstruyendo la vía aérea, nunca a ciegas. Para ello se introduce el dedo por uno de los laterales e iremos profundizando, con el dedo en forma de gancho, y se sacará por el lateral contrario. Se deben retirar las prótesis dentales si no tienen una buena fijación. Nunca se sobrepasará la zona orofaríngea al realizar esta maniobra.

 

• B) VENTILACIÓN

 Se debe valorar la presencia o ausencia de ventilación espontánea, sin olvidar que para ello tendremos que mantener la vía aérea abierta.

 
1. Para comprobar si respira, con la vía aérea abierta.
2. Acercamos nuestra cabeza a la de la victima. V-O-S.

 

VER

 Mire, comprobando si existe movimiento de elevación y descenso del tórax, teniendo en cuenta que esto no es, por sí solo, signo suficiente de que se estén produciendo movimientos respiratorios efectivos.

OIR

 Escuche, aproximando el oído a la boca y nariz del paciente, con el fin de oír la entrada y salida de aire.

SENTIR 

 

 Sienta en su mejilla el calor de humedad del aire exhalado por el paciente. Durante al menos 5 segundos y no más de 10 segundos.

 

 

 Si no está presente, iniciaremos maniobras de reanimación (Que veremos en la siguiente publicación).

 Si está presente, valoraremos: Frecuencia respiratoria (FR)

 Adjunto aquí una tabla que indica las frecuencias respiratorias más habituales según las diferentes edades (aunque el rango de normalidad puede ampliarse por arriba y por abajo).

EDAD FR (rpm)

• Neonatos: 40 – 50

• Lactantes: 30 – 40

• Niños: 20 – 30

• Adultos: 12 – 18

 

En un adulto:

1. Rápida (TAQUIPNEA): FR > 20 rpm en el adulto.
2. Normal: FR entre 10 y 20 rpm.
3. Lenta (BRADIPNEA): FR < 10 rpm en el adulto.
 
 

 La frecuencia respiratoria puede aumentar en situaciones como: estrés, ansiedad, procesos febriles, estados de shock, dificultad respiratoria... . Ésta puede verse disminuida en intoxicaciones (morfina y derivados como heroína) ya que alteran el centro respiratorio.

 Características:

 
• Profundidad (superficial, normal, profunda). Debemos ver cómo el tórax se expande.

• Regularidad (regular, irregular). Existen diversos patrones de irregularidad y suelen ser consecuencia de lesiones neurológicas.
 

Movimientos Respiratorios:

 

• Simetría en los movimientos de ambos hemitórax.
 
 
• Tiraje. Si la respiración al paciente le supone un gran esfuerzo (aumento del trabajo respiratorio); se apreciará por la utilización de músculos no habituales en la respiración durante la inspiración (los del cuello, clavículas y abdominales).


 
Ruidos durante la inspiración y la espiración. Su presencia indica obstrucción parcial de la vía, bien sea por caída de la lengua (ronquidos), por acumulación de secreciones, broncoconstricción de la vía aérea (pitidos).

Traumatismos que comprometan la integridad del tórax.

 
• Cianosis:
 

 Se denomina así al color azulado que pueden adquirir dedos y uñas, labios y mucosas oral y esclerótica del ojo. Es debido a la acumulación de CO2 en los tejidos cuando la respiración no es eficaz, estando generalmente unido a la falta de oxígeno bien por causa respiratoria o circulatoria.

 

 

 

ACTUACIÓN

 

• Si alguno de estos parámetros está alterado se debe pedir ayuda a un Soporte Vital Avanzado (SVA). Colocar al paciente en la postura adecuada e iniciar las medidas de soporte vital básico que procedan.

• C) CIRCULACIÓN

 

 Para comprobar el pulso en adultos:

 

 

 En el paciente que no responde (INSCONSCIENTE) busque el pulso carotídeo (central), durante al menos 5 segundos pero no más de 10 segundos. Para ello coloque dos dedos sobre la nuez y deslícelos hasta el borde lateral de la tráquea (entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo).

 

 

 

 

 En el resto de los pacientes deberemos localizar el pulso radial. Para ello coloque las yemas de los dedos 2º y 3º sobre la arteria radial del paciente (en la muñeca); si no consigue palpar el pulso tras 10 sg, proceda a la toma de pulso central o carotídeo. Si el paciente no tiene pulso, iniciaremos maniobras de Reanimación (Que veremos en la siguiente publicación).

 

 Una vez confirmada la presencia del pulso deberemos valorar frecuencia, intensidad y ritmo.

 Si hay circulación espontánea, valoraremos la frecuencia y características del pulso. Cuando pueda sentir el ritmo de una forma regular, utilice la aguja segundera del reloj y empiece a contar durante 60 segundos:

• Si el pulso es regular, en las siguientes valoraciones, cuente los latidos durante 15 sg. y multiplique por 4.

• Si el pulso es irregular cuente durante 60 sg. siempre.

 También valoraremos la presencia o no de hemorragias importantes.

 

Frecuencia cardiaca (FC)

 
1. Rápida (TAQUICARDIA): FC > 120 lpm en adulto.
2. Normal: FC entre 60 y 100 lpm.
3. Lenta (BRADICARDIA): FC < 60 lpm en adulto.

 Tabla de la frecuencia circulatoria por edades:

 

 

EDAD FC (lpm)

• Neonatos: 120 - 160

• Lactantes: 100 - 120

• Niños: 80 - 100

• Adultos: 60 - 80
 

1. La frecuencia cardiaca puede estar aumentada en situaciones de estrés, ansiedad, al realizar ejercicio físico (siempre considerándolo fisiológico).
2. En situaciones patológicas, por alteraciones: corazón, perdidas sanguíneas, procesos febriles...
3. También puede estar ralentizada de forma fisiológica en pacientes deportistas (en reposo), y patológicamente en alteraciones cardíacas, TCE, etc...

• INTENSIDAD

 
 Se debe valorar la presión del pulso que palpamos, determinando si este es lleno, débil o filiforme. 

• RITMO

 
 Se debe valorar la regularidad o irregularidad del pulso detectado.

• ESTADO TISULAR DEL PACIENTE

 
 Este término se refiere a la correcta llegada de la sangre a los tejidos, siendo en este caso la piel el tejido valorado.

 

 El tiempo de relleno capilar debe ser menor de 2 segundos. Para valorarlo debemos presionar con nuestro dedo el lecho de la uña del paciente, ésta se torna de color blanquecino; al cesar la presión la uña recupera su color normal.

 

 

 Aunque en condiciones de temperatura ambiente normal es un indicador fiable, en las condiciones en que trabajamos puede verse afectado (sobre todo por temperatura ambiental baja), igualmente puede verse alterado por hipotensión, shock, lesiones vasculares en miembros o ante la ingesta de determinados medicamentos.

 También es necesario que se valore la temperatura y el color de la piel (sonrosada, pálida, azulada o cianótica) y la posible presencia de sudoración. Si nos encontramos piel fría, llega poca sangre a los tejidos más alejados del corazón por redistribución sanguínea (hay poca sangre y se necesita en órganos diana: corazón, cerebro y riñones en situaciones de shock hipovolémico), o simplemente por baja temperatura ambiental. Los parámetros establecidos en relación a la temperatura son de 37ºC,manteniéndose la temperatura corporal entre 0,6ºC por encima o por debajo de dicho valor.

 

 

 TENSIÓN ARTERAL SÍSTOLICA (TAS), aproximada con la toma de los pulsos:

 

 

• La presencia de pulso radial indica una TAS mayor de 80 mmHg.
  

  

• La presencia de pulso femoral indica una TAS mayor de 70 mmHg.

• La presencia de pulso carotídeo indica una TAS mayor de 60 mmHg.

ACTUACIÓN

• Si alguno de estos parámetros está alterado o hay ausencia de pulsos dístales se debe pedir ayuda.
   

• Colocaremos al paciente en la postura adecuada e iniciaremos medidas de Soporte Vital Básico.

• Si no se realizó con anterioridad, se proporcionará oxígeno a alto flujo (mascarilla con reservorio a 10-12 l/min), salvo indicación distinta en función de patología específica.

• Realizaremos vendaje compresivo de los puntos sangrantes.

• Se deben evitar pérdidas de calor corporal cubriendo a la víctima con una manta.

• La paciente embarazada, sobre todo a partir del segundo trimestre de gestación, siempre que deba colocarse en decúbito supino se deberá elevar su cadera derecha ligeramente (por ejemplo con un cojín o paquete de férulas)de forma que el útero se desplace a la izquierda y no comprima la vena cava. De otra forma el gran tamaño del útero sobre la vena cava podría interrumpir la vuelta de la sangre al corazón (retorno venoso).

 

• D) VALORACIÓN DE CONSCIENCIA Y ESTADO NEUROLOGICO 
 

 Es necesario valorar desde el primer momento, si el paciente responde. Si tiene respuesta en este paso se valorara el nivel de consciencia y el estado de las pupilas para verificar la existencia de posible déficit neurológico.

  

 Para verificar el nivel de CONNSCIENCIA lo vamos a hacer mediante la escala : A-V-D-N.

 

• A) ALERTA

 

 Preguntar en voz alta: “¿Cómo está?”, “¿Qué le pasa?” O dándole unas palmaditas suaves sobre el hombro.

 El paciente está alerta: obtenemos respuesta sin necesidad de estímulos por nuestra parte se debe valorar, si las respuestas son coherentes, guardan relación a las preguntas y si presta atención.

 

 La no respuesta correcta y coherente a nuestras preguntas, la no atención cuando se habla al paciente o la modulación de palabras o ruidos incoherentes, cuando hacen reiterativamente las mismas preguntas... es una voz de alarma, es una manifestación de que puede haber una alteración importante en el paciente. En estos casos se debe solicitar SVA y valorar de una forma cualitativa el nivel de conciencia del paciente a través de la Escala de Coma de Glasgow (ECG).

 

• V) RESPUESTA A ESTIMULOS VERBALES

 

 El paciente necesita ser estimulado verbalmente de forma constante, para mantener un adecuado nivel de conciencia. Si nosotros cesamos la estimulación verbal, el paciente cae de nuevo en un estado de somnolencia. Solicitar ayuda del SVA.

 

 

• D) RESPUESTA A ESTIMULOS DOLOROSOS

 

 Sólo obtenemos respuesta del paciente cuando es estimulado mediante el tacto doloroso(PELLISCO EN EL PEZON). Si cesa el estímulo doloroso, el paciente recupera su estado de estupor. La respuesta del paciente no tiene por qué ser verbal, pueden ser sonidos ininteligibles, movimientos... Solicitar ayuda del SVA.

 

• N) NO EXISTE RESPUESTA

 

 

 Al estimular al paciente no obtenemos ninguna respuesta, ni a nuestra voz ni al dolor (el paciente está INSONSCIENTE). Solicitar ayuda del SVA.

 

• Comprobar la orientación en tiempo, espacio y persona. Con preguntas sencillas como las referidas a su nombre, su dirección, el lugar donde está, si sabe lo que ha pasado... .

• Valorar el tamaño de las pupilas y si reaccionan o no a la luz

•  Comprobar la movilidad y sensibilidad de las extremidades.

 

 

 TAMAÑO



 

 



- MIDRIASIS: Ambas pupilas dilatadas en exceso.

 

 

-  MEDIAS O NORMALES.

 

 

- MIOSIS: ambas pupilas empequeñecidas.

 

 

-PUNTIFORMES: ambas pupilas excesivamente pequeñas.

 

 

- ANISOCORIA: una pupila más grande que la otra.

 

 

 La midriasis o dilatación de las pupilas puede deberse a diferentes factores: la falta de oxígeno, intoxicación por estimulantes del sistema nervioso central (como la cocaína), uso de colirios que dilatan la pupila, por escasa luz ambiental, por hemorragia o edema cerebral (ya sea por TCE, ACVA...; en este caso, si sólo afecta a un hemisferio cerebral, sólo encontraremos una pupila dilatada).

 

 La miosis o pupilas excesivamente pequeñas se puede producir por intoxicación por depresores del sistema nervioso central (como heroína y derivados), excesiva luz ambiental...

 La anisocoria es un signo de extrema gravedad, generalmente asociado al TCE por hemorragia o edema de un solo hemisferio cerebral. Se deberá avisar a un S.V.A. por la gravedad de la lesión, aunque el resto de la valoración fuera normal. Pero hay pacientes que tienen lo que llamamos anisocoria fisiológica, es decir habitualmente tienen anisocoria sin ninguna patología que lo justifique, por lo que es muy importante valorar esta anisocoria en el contexto del paciente (si el paciente no ha recibido ningún traumatismo craneal ni padece ningún síntoma sospechoso de patología cerebral, la anisocoria puede resultar normal) y sobre todo preguntar al paciente, si esta consciente, por este hecho.

 

REACCIÓN A LA LUZ

 

Al iluminar las pupilas con una fuente de luz (linterna), las pupilas deben contraerse.
 

- Normal (reactivas).

 

- Lenta.

 

- No reaccionan (arreactivas).

 Al igual que la anisocoria, la arreactividad pupilar supone un signo de gravedad muy importante ligado a un daño severo del cerebro (generalmente el paciente, debido al daño cerebral, se encuentra inconsciente), por lo que deberemos solicitar un S.V.A. Es frecuente que las personas que han ingerido cantidades importantes de alcohol tengan una reactividad pupilar retardada, lo que determinamos como unas “pupilas perezosas”. Sin embargo, deberemos tener en cuenta que los pacientes que hayan sido operados de cataratas o tengan ojos de cristal van a presentar una arreactividad del ojo afectado.

 Este tipo de situaciones, aunque pueda parecer mentira, con frecuencia pueden pasar desapercibidas si no le preguntamos al paciente por sus antecedentes.

 NOTA: Cuando se estimula una pupila con luz, además de contraerse esa pupila también debe contraerse la otra (es un reflejo consensuado). Supone un déficit el hecho de que solo se contraiga la pupila iluminada.

 

 

 

ACTUACION

 

 

 Si se presentan alteraciones de la conciencia o déficits neurológico se debe pedir ayuda. Algunas de estas situaciones pueden ser:

1. Medias e isocóricas
2. Anisocóricas
3. Midriáticas
4. Mióticas
5. Cuando la valoración AVDN no corresponde al primer paso (A).
6. Cuando el paciente no tiene relación de lo que ha pasado, desconoce su nombre, pérdida de memoria, hace preguntas de una forma reiterativa después de las explicaciones oportunas... .
7. Cuando ha perdido sensibilidad o movilidad en cualquier parte de su cuerpo.
8. Cuando el tamaño de las pupilas o la reacción a la luz es anormal.
 

 Podemos encontrar al paciente en distintos estados de conciencia hasta llegar al nivel de inconsciencia. Tales com

 

• Confusión:  Paciente poco atento, con dificultad para mantenerse coherente.

• Somnolencia: Tiende a quedarse dormido, pero reacciona de forma adecuada a estímulos externos.

• Estupor: Está dormido con respuestas ausentes a estímulos verbales, pero reacciona a estímulos dolorosos.

• Coma:  No reacciona a estímulos verbales ni a estímulos dolorosos.

LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW  

 La Escala de Coma de Glasgow es una escala neurológica diseñada para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes, de una forma cuantitativa, que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) durante las primeras 24 horas posteriores al trauma al valorar la apertura ocular, la respuesta motora y la respuesta verbal, aunque habitualmente es usada para valorar el nivel de conciencia de todos los pacientes. Esta escala podemos verla alterada porque se puede modificar con la ingesta de alcohol, drogas o tóxicos, por lo que debemos saber en qué contexto la aplicamos.

 La mínima puntuación de la escala es un 3 y su máximo valor es un 15 puntos.

1. Apertura Ocular (E)
2. Respuesta Verbal (V)
3. Respuesta Motora (M)



• E) EXPOSICIÓN

 

 Se pondrá al descubierto la parte del cuerpo que se desee valorar para localizar signos de lesiones o enfermedades que pudieran comprometer las funciones vitales o la integridad física del paciente, manteniendo en todo momento la privacidad del paciente. Se evitará dejar al paciente completamente desnudo, se le irá descubriendo por partes. Se debe abrigar al paciente con una manta una vez terminada la valoración secundaria.

 

 

MANIOBRA REANIMACIÓN CARDIO-PULMONAR EN ADULTO ...

 

 

¡¡¡¡¡ TO BE CONTINUED !!!!!